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氏名（姓）

氏名（名）

氏名（姓）フリガナ

氏名（名）フリガナ

生年月日

＜記入例＞19900101

携帯電話番号

都道府県
北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

職業
不明農業林業漁業（水産養殖業を除く）水産養殖業鉱業、採石業、砂利採取業総合工事業職別工事業（設備工事業を除く）設備工事業食料品製造業飲料・たばこ・飼料製造業繊維工業木材・木製品製造業（家具を除く）家具・装備品製造業パルプ・紙・紙加工品製造業印刷・同関連業化学工業石油製品・石炭製品製造業プラスチック製品製造業（別掲を除く）ゴム製品製造業なめし革・同製品・毛皮製造業窯業・土石製品製造業鉄鋼業非鉄金属製造業金属製品製造業はん用機械器具製造業生産用機械器具製造業業務用機械器具製造業電子部品・デバイス・電子回路製造業電気機械器具製造業情報通信機械器具製造業輸送用機械器具製造業その他の製造業電気業ガス業熱供給業水道業通信業放送業情報サービス業インターネット附随サービス業映像・音声・文字情報制作業鉄道業道路旅客運送業道路貨物運送業水運業航空運輸業倉庫業運輸に附帯するサービス業郵便業（信書便事業を含む）各種商品卸売業繊維・衣服等卸売業飲食料品卸売業建築材料、鉱物・金属材料等卸売業機械器具卸売業その他の卸売業各種商品小売業織物・衣服・身の回り品小売業飲食料品小売業機械器具小売業その他の小売業無店舗小売業銀行業協同組織金融業貸金業、クレジットカード業等非預金信用機関金融商品取引業、商品先物取引業補助的金融業等保険業（保険媒介代理業、保険サービス業を含む）不動産取引業不動産賃貸業・管理業物品賃貸業学術・開発研究機関専門サービス業（他に分類されないもの）広告業技術サービス業宿泊業飲食店持ち帰り・配達飲食サービス業洗濯・理容・美容・浴場業その他の生活関連サービス業娯楽業学校教育その他の教育、学習支援業医療業保健衛生社会保険・社会福祉・介護事業郵便局協同組合（他に分類されないもの）廃棄物処理業自動車整備業機械等修理業（別掲を除く）職業紹介・労働者派遣業その他の事業サービス業政治・経済・文化団体宗教その他のサービス業外国公務国家公務地方公務大学生専門学校生高校生分類不能の産業

現在の家族構成

＜記入例＞夫・私・長女・義母

きょうだい順位
第一子中間子末っ子一人っ子

あなた自身子どもの頃どんな子どもだったと聞いていますか？または憶えていますか？

ZOOMの通信チェック
希望する希望しないzoomが初めての方で、きちんと使えるのか不安という方向けに、体験会当日の30分前に通信チェックを行います。

未婚・既婚・離婚

＜記入例＞2年前に離婚、現在結婚を前提に付き合っている人がいる

お子さんはいらっしゃいますか？お子さんいる方のみ性別と学年

＜記入例＞女の子が１人小学４年生

今回一番相談したいこと、悩んでいることは何ですか？具体的にお書き下さい

全角文字と半角英数字で500文字以内

これまでそれを解決するために、どんなことをやって来ましたか？その結果どうでしたか？

全角文字と半角英数字で500文字以内

１年後どうなっていたいですか？

なりたい状態を阻害しているものがあるとすれば、それはなんですか？

幼い頃両親のことをどんな風に思っていましたか？

親に「もっとこうして欲しかった」という願いはありましたか？

親からよく言われて来たことは何ですか？

兄弟姉妹のことはどう思っていましたか？仲は良かったのか、どんな関係性でしたか？

心の傷（トラウマ）として今でも残っている体験について教えてもらえますか？その体験があなたの人生に与えて影響は何だと思われますか？

ご自身の出産時はどんな状態だったと聞いていますか？
安産難産逆子へその緒のからみ陣痛促進剤吸引分娩未熟児保育器出産が原因で母親にトラブル正確でなくても大丈夫です。分かっている限りをチェック願います。

体験会第1希望日時

本日より１週間以降 7時〜19時の間でご記入ください。
＜記入例＞8月1日13時～18時の間

体験会第2希望日時

本日より１週間以降 7時〜19時の間でご記入ください。
＜記入例＞8月1日13時～16時

体験会第３希望日時

本日より１週間以降 7時〜19時の間でご記入ください。
＜記入例＞8月1日13時～16時

体験会第４希望日時

本日より１週間以降 7時〜19時の間でご記入ください。
＜記入例＞8月1日13時～16時