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氏名（姓）

氏名（名）

氏名（姓）フリガナ

氏名（名）フリガナ

生年月日
＜記入例＞1990年01月01日

携帯電話番号

住所
北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県海外（アジア）海外（中近東）海外（アフリカ）海外（大洋州）海外（北米）海外（中南米）海外（ヨーロッパ） プルダウンで選択してください

職業

未婚・既婚・離婚
＜記入例＞3年前に離婚、現在結婚を前提に付き合っている人がいる

今回一番相談したいこと、悩んでいることは何ですか？具体的にお書き下さい(全角文字と半角英数字で500文字以内)

これまでそれを解決するために、どんなことをやって来ましたか？その結果どうでしたか？（全角文字と半角英数字で500文字以内）

１年後どうなっていたいですか？

なりたい状態を阻害しているものがあるとすれば、それはなんだと思いますか？

現在誰かと同居していますか？＜記入例＞彼、3歳息子

一緒に住んでいない家族はいますか？
＜記入例＞前夫と前夫との子供2人（18歳と13歳の息子）　

きょうだい順位
第一子中間子末っ子一人っ子

きょうだいとの年齢差は？
＜記入例＞姉2歳上　

あなたは子供の頃、誰と一緒に住んでいましたか？
＜記入例＞父・母・姉・祖父（中学２年の時死亡）・祖母（高校3年の時死亡）

あなたの両親の仕事は何でしたか？

あなた自身子どもの頃どんな子どもだったと聞いていますか？または憶えていますか？

幼い頃両親のことをどんな風に思っていましたか？

親に「もっとこうして欲しかった」という願いはありましたか？

親からよく言われて来たことは何ですか？

　　
家族の中にアルコール依存症、精神障害、身体障害、慢性疾患、非行などの問題を抱える人はいましたか?
　　

兄弟姉妹のことはどう思っていましたか？仲は良かったのか、どんな関係性でしたか？

心の傷（トラウマ）として今でも残っている体験について教えてもらえますか？その体験があなたの人生に与えて影響は何だと思われますか？

ご自身を含めた家族の中で重大事故や自殺などの経験はありましたか？

ご自身の出産時はどんな状態だったと聞いていますか？
安産難産逆子へその緒のからみ陣痛促進剤吸引分娩未熟児保育器出産が原因で母親にトラブル正確でなくても大丈夫です。分かっている限りをチェック願います。

体験会第1希望日時(本日から7日後以降で)

体験会第2希望日時(本日から7日後以降で)

体験会第３希望日時(本日から7日後以降で)

体験会第４希望日時(本日から7日後以降で)

ZOOMの通信チェック
希望する希望しないzoomが初めての方で、きちんと使えるのか不安という方向けに、体験会当日の30分前に通信チェックを行います。